武汉男人吃柚子一周 引起肌溶解 原因是什么？怎么预防？
有媒体报道称，在武汉吃柚子一周甚至服用阿托伐他汀都会导致肌溶解。其实按照正常食用葡萄柚，即使服用相同剂量也不会引起肌溶解。刘先生的情况更可能与他个人的特殊性有关。
当药物被小肠吸收时，需要特定代谢酶的参与，这些代谢酶可以被呋喃香豆素类抑制，而葡萄柚汁中又富含这些化合物，因此大量服用带有药物的葡萄柚汁会导致血液中药物浓度显著升高，引起不良反应。受影响的药物包括几十种药物，包括阿托伐他汀和非洛地平。
并非所有柑橘类水果对药物代谢都有严重影响。蜜柚、红柚等。我们经常吃的，是柚子的近亲，对药物的影响较弱，避免吃同样的药是安全的。柠檬和橙子对药物影响不大，可以正常食用。如果不确定能不能吃，可以看药品说明书或者咨询专业医生。
李青
天津泰达医院肾内科主任医师
第一，爱吃柚子的刘先生，吃柚子一周，引起肌肉溶解
去年，58岁的刘先生在武汉出名了。如果你在网上说“吃柚子引起肌溶解”，那一定是这个刘老师。
据媒体报道，爱吃柚子的刘小姐每天下班都会带一个柚子回家，一个人可以吃一整个。有一天，刘小姐突然四肢酸痛，手脚无力，然后症状越来越严重。家人发现他走不动了，赶紧送他去医院。医生拿到他的验血结果后，发现肌酸激酶比正常值高5倍以上，是急性损伤造成的。不过，刘先生最近没有进行集中锻炼，也没有意外受伤。反复询问发现，三个月前，刘先生检测出高脂血症，在医生的建议下服用阿托伐他汀进行降脂治疗。在症状出现之前，他已经吃了一个星期的葡萄柚。
据新闻报道，肌肉溶解是患者服用柚子和阿托伐他汀引起的。大多数科普文章解释了这一现象：葡萄柚含有一种叫做呋喃香豆素的物质，它会干扰肝脏药物酶的活性。如果柚子与他汀类等降脂药物同时服用，血液中这些药物的浓度会突然升高，高浓度的他汀类药物会引起肌肉溶解。这种说法不完全准确，夸大了事实。
二、柚子不能和某些药物一起服用？原理是什么？
众所周知，药物的吸收和代谢需要酶的参与。这些酶统称为细胞色素P450，简称CYP，通常被称为肝脏药物酶。肝药酶主要分布于肝细胞，少量分布于肠粘膜细胞。肝药酶是一个大家族，包括两个主要成员，CYP3A4和CYP2C9。
肠粘膜细胞中有CYP3A4，部分药物口服后被CYP3A4部分分解，分解产物从肠道排出，未分解部分被吸收到血液中发挥作用。如果肠道细胞中的CYP3A4受到抑制，肠道内药物的分解会减少，大量药物被吸收，血液中的药物浓度会突然升高，可能导致药物过量。
这个刘老师用的阿托伐他汀和其他几种他汀类药物，口服后会被肠粘膜细胞中的CYP3A4部分分解。但有些柑橘类水果(主要是柚子，原因后面会解释)果汁中的呋喃香豆素等成分，可以抑制肠道细胞中的CYP3A4，减少阿托伐他汀的分解，导致血药浓度突然升高，导致不良反应。
然而，到目前为止，还没有发现葡萄柚汁在静脉注射时与药物相互作用，但通常在口服时有效果。结果还表明，其作用部位仅限于小肠[1]。
那么哪些药物会受到影响呢？
只有脂溶性、低剂量(小于10毫克)、选择性被CYP3A4代谢和口服生物利用度低的药物，如非洛地平和辛伐他汀，才容易受到影响[2]。目前，大约有几十种药物：
受呋喃香豆素影响的药物列表[2]
第三，柚子主要影响药物代谢，其他柑橘类水果影响很小或没有影响
我国的研究人员曾经做过一项研究。本研究选取了28种柑橘类果汁，包括1种以色列进口绿柚、1种南非进口柚、4种其他进口柚(1种白柚和3种红柚)、2种日本红柚、3种福建产琯溪蜜柚、3种闽台泰产金柚、7种浙江产金柚
结果表明，柚子汁和以色列柚子汁中呋喃香豆素的组成和含量基本相同，对CYP3A的抑制作用较强。而日本红柚、西咪柚、金柚汁中呋喃香豆素成分相近，但含量较低，对CYP3A的抑制强度较弱。常山胡柚、甜橙、广皮橙汁中呋喃香豆素的种类少，含量很低，大部分对CYP3A没有抑制作用[3]。
也就是说，不是所有的柑橘类水果对药物代谢都有严重的影响，但柚子和以色列绿柚子对药物代谢的影响更大。FDA还建议有些药物不要和葡萄柚汁一起服用[4]。但是柑橘类水果相互杂交是很常见的(比如葡萄柚就是用葡萄柚和甜橙杂交培育出来的)，所以有出版物建议患者出于风险原因避免饮用所有的柑橘类果汁。其实不必。
首先，柚子在国内受众少，吃药的人要避免。蜜柚、红柚等。我们经常吃的，和葡萄柚不一样。他们是柚子的近亲，对药物的影响较弱，避免吃同样的药是安全的。柠檬和橙子对这些药物影响不大，可以正常食用。如果不确定能不能吃，可以看药品说明书或者咨询专业医生。
第四，刘先生的肌肉溶解事件就是一个例子，不必过于恐慌
从报道中不可能知道刘先生吃的是柚子还是蜜柚红柚。我们根据柚子来分析。关于葡萄柚汁，阿伐他汀的说明如下(该说明已获FDA和中国食品药品监督管理局批准):
“葡萄柚汁(此处为葡萄柚汁)含有一种或多种抑制细胞色素CYP3A4的成分，这种成分可以增加被这种酶代谢的药物的血浆浓度。摄入240ml葡萄柚汁使阿托伐他汀的AUC(血药浓度-时间曲线下面积，可理解为血药浓度)增加37%，羟基代谢物的AUC降低20.4%。但大量服用葡萄柚汁(连续5天每天饮用1.2升以上)增加了阿托伐他汀和HMG的AUC。辅酶a还原酶抑制剂分别增加2.5倍和1.3倍。因此，建议服用阿托伐他汀的人不要同时大量食用葡萄柚汁。
连续五天每天喝1.2升以上是什么概念？以网上卖的巨无霸南非红心柚子为例。单果重380~500g，按最大500g计算，每个柚子的含水量为80%，所以每个柚子只能挤出400ml的柚子汁。
所以按照说明，连续5天每天喝1.2L以上就是连续5天每天吃3个以上的巨无霸柚子，会影响阿托伐他汀的药物浓度。
根据说明书，阿托伐他汀的用量为每天10~80mg，其安全范围比较广。也就是说，如果患者平均每天服用20毫克阿托伐他汀，仍在安全范围内。每天吃一个柚子和一片20毫克的立普妥确实有不良反应的风险，但不会导致肌肉溶解。如果刘先生不吃柚子，风险会更低。
刘小姐怎么了？发现葡萄柚汁与药物的相互作用有很大的个体差异[5]。刘先生的肌肉溶解可能与他的个体特殊性有关，其他因素如其他药物的影响也不能排除。一些药物也抑制CYP3A4的活性。如果这些药物与阿托伐他汀一起服用，它们也会增加阿托伐他汀的血液浓度。但不清楚这位刘老师是否也同时服用其他药物。
一般来说，食物再好，不加控制的消费也会造成伤害；有副作用的药物只要按照医生的建议和说明正确服用是安全的。
参考文献：
[1]KSLown等人，葡萄柚汁通过降低肠道CYP3A蛋白表达来增加人体内非洛地平的口服利用率。
郭连青。葡萄柚汁与药物相互作用的特点和个体差异(2002-186)。47860 . 68686886861
郭连清等。柑橘汁对大鼠细胞色素P450 3A的抑制作用与果汁中呋喃香豆素成分的相关性。103010 2004年9月9日(9) : 970 ~ 977。
[4]葡萄柚汁和某些药物不混合https://www . FDA . gov/consumers/consumer-updates/葡萄柚汁和某些药物不混合
[5]Ho Pc，等.葡萄柚汁对维拉帕米药代动力学和药效学的影响。J Clin Invest。1997, 99(10):2545~2553.
本文编辑：龙涎香
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